Formulaires de demande de règlement : assurance collective en cas de maladie grave

Les formulaires qui suivent sont réservés aux participants d’un régime collectif dans lequel est incluse une protection d’assurance collective contre les maladies graves ou d’assurance collective Plus contre les maladies graves. Une Déclaration du demandeur et un Rapport confidentiel du médecin doivent être remplis pour chaque demande de règlement.

Les documents ci-dessous se présentent sous forme de fichier PDF. Pour les visualiser et les imprimer, vous devez avoir la version 4.0 ou une version plus récente du logiciel Acrobat Reader d’Adobe. Il est possible de télécharger la version voulue gratuitement à partir du site Web d’Adobe.

• Déclaration du demandeur M6537(f)

Rapport confidentiel du médecin

Veuillez choisir le formulaire Rapport confidentiel du médecin selon la maladie ou l’affection appropriée :

• Accident cérébrovasculaire (ACV) M6555(f)
• Brûlures graves M6544(f)
• Cancer M6545(f)
• Cécité M6538(f)
• Chirurgie aortique M6720(f)
• Coma M6547(f)
• Crise cardiaque (infarctus du myocarde) M6551(f)
• Greffe d’un organe principal M6552(f)
• Infection par le VIH contractée au travail M6541(f)
• Insuffisance rénale M6549(f)
• Maladie d’Alzheimer M6540(f)
• Maladie de Parkinson M6556(f)
• Maladie du motoneurone M6539(f)
• Paralysie M6554(f)
• Perte d’autonomie M6721(f)
• Perte de la parole M6550(f)
• Perte de membres M6543(f)
• Pontage aortocoronarien M6546(f)
• Remplacement de valvules du cœur M6722(f)
• Sclérose en plaques M6553(f)
• Surdité M6548(f)
• Tumeur cérébrale bénigne M6542(f)