Le formulaire qui suit est réservé aux participants dont le régime collectif, qui prévoit une protection à l’égard des frais de soins médicaux engagés à l’étranger, commence par un numéro situé entre l’une des tranches de polices suivantes :

  • 55275
  • 55440
  • de 56000 à 56300 (sauf la police 56048)
  • de 56461 à 56599
  • 56891
  • 57134
  • 157966
  • de 250000 à 256499
  • de 330000 à 339999 (sauf la police 330864 et la police 335206)
  • de 340000 à 344999

Si le numéro de votre régime collectif se situe dans l’une de ces tranches, veuillez remplir le formulaire ci-dessous :

Formulaire de demande de règlement et d’autorisation – Frais engagés à l’étranger / à l’extérieur de la province {M6639(f)}

À noter : Pour les soins non urgents reçus à l’étranger (par exemple, traitement de massothérapie), veuillez envoyer les formulaires dûment remplis à l’adresse suivante : Case postale 6000, Winnipeg (Manitoba), R3C 0A5.

Si le numéro de votre régime collectif n’est pas situé dans les tranches de numéros précédentes, utilisez plutôt les formulaires de demande de règlement visant les frais engagés à l’étranger de la section relative aux tranches de polices 2.

Si vous êtes incertain du formulaire à utiliser, communiquez avec le Service des demandes de règlement – Frais engagés à l’étranger en composant le 1 800 957-9777.